Resultaten onderzoek 2025/2026 en maatregelen

Op 11 juli 2025 deden we als Yulius een oproep aan oud-cliënten die tussen 2004 en eind 2007 verbleven bij de afdeling Colorado van het voormalige RMPI. Wij maakten excuses voor wat hen is overkomen en boden hen de mogelijkheid in gesprek te gaan over hun ervaringen, mee te werken aan een feitenonderzoek en aanspraak te maken op een financiële tegemoetkoming. Inmiddels zijn de gesprekken en het feitenonderzoek afgerond en daarnaast hebben we ook rechtstreekse reacties gekregen van oud-cliënten en naasten.

Dank en respect voor deelnemers
Onze dank gaat uit naar de oud-cliënten die hun ervaringen hebben gedeeld in gesprekken, via het feitenonderzoek of ervaringsformulieren. Dit was voor sommigen helend, maar het vertellen van de verhalen bracht bij oud-cliënten ook pijnlijke herinneringen en emoties boven. “Voor mij kan er niets meer veranderen, maar ik wil dat dit anderen niet overkomt”, is een veelgehoorde motivatie om toch mee te doen met het onderzoek. Dit verdient respect. 

Het is nu aan ons om van fouten uit het verleden te leren en waar nodig acties op te zetten om te voorkomen, wat is gebeurd op Colorado.

Onderzoek
De gesprekken met en het feitenonderzoek onder oud-cliënten zijn uitgevoerd door onafhankelijke bureaus, die de uitkomsten geanonimiseerd hebben gerapporteerd. De rapportages hebben ons aangrijpende inzichten opgeleverd over wat er is gebeurd op de afdeling Colorado. De resultaten bevestigen, versterken en verdiepen het beeld uit het eerdere onderzoek naar de afdeling uit 2007 (gericht op 2004-2007).
Dit heeft geleid tot een nieuwe oproep – dit keer aan alle oud-cliënten van Colorado – en tot verbeteracties.

Resultaten: ervaringen van betrokkenen
Om de vertrouwelijkheid te borgen, herleidbaarheid van informatie te voorkomen en tegelijkertijd wel een stem te geven aan iedereen die zich heeft uitgesproken, delen we hier de bevindingen op hoofdlijnen. Het gaat ons aan ons hart wat de betrokkenen – destijds jongeren in een kwetsbare fase van hun leven – hebben meegemaakt en meedragen.

Ervaring van willekeur, machtsmisbruik en vernedering
De afdeling Colorado was gericht op jongeren in de leeftijd van 12 tot en met 18 jaar en had zeven verblijfkamers, een woon-/keukenruimte en personeelsruimte. Op deze orthopsychiatrische afdeling lag het accent op het aanpakken van gedragsproblematiek van de jongeren en minder op psychiatrische problemen. De oorspronkelijke opzet van de afdeling Colorado paste ‘op papier’ in die tijd binnen de geaccepteerde professionele kaders en regelgeving. De nadruk op structuur, discipline, ervaringsleren en het systeem van straffen en belonen waren expliciet onderdeel van de behandelfilosofie. Onderwijs en sport maakten deel uit van die dagstructuur.

Echter, zo blijkt uit het onderzoek: in de praktijk ging de werkwijze soms (veel) verder dan hoe deze in opzet was ontwikkeld en bedoeld. En dit speelde ook vóór 2004. In de dagstructuur lag een grote nadruk op het uitvoeren van werkzaamheden, zoals hout zagen, auto’s wassen, (bouw)projecten in binnen- en buitenland. Deze moesten ook plaatsvinden onder extreme weersomstandigheden. Opbrengsten voor het werk kwamen in een potje terecht, bestemd voor gezamenlijke activiteiten of, bij enkelen, als een soort zakgeld bij vertrek. School maakte deel uit van het dagprogramma, maar de onderwijstijd varieerde van elke ochtend tot slechts enkele uren per week. Vrije tijd was afhankelijk van gedrag en van eventueel opgelegde strafuren, ofwel ‘strafcorvee’. Ook was er sprake van kamerprogramma’s, waarbij de jongeren destijds een of meerdere dagen grotendeels op hun kamer moesten blijven en contact werd beperkt. Bij het toebedelen van straffen was volgens een aantal geïnterviewden sprake van willekeur, onredelijkheid, machtsmisbruik en vernedering; zij voelden een continue sfeer van dreiging en intimidatie. Dit hing sterk samen met wie er dienst had: er waren medewerkers die de tijd namen voor jongeren, minder snel straf gaven en meer oog hadden voor de persoon achter het gedrag. Deze werden ervaren als steunend, rechtvaardig en zorgzaam. Maar er waren ook medewerkers die een dominante rol hadden, snel en soms excessief straften en intimideerden. Sommige oud-cliënten gaven aan dat ze daarbij ook lichamelijk geweld hebben meegemaakt zoals duwen, tegen de muur drukken, vastpakken of hardhandig ingrijpen. Ondanks de strenge regels voelde een aantal geïnterviewden zich beschermd, tegen zichzelf of tegen anderen. Een enkeling beschrijft Colorado zelfs als de veiligste verblijfplek in de jeugdjaren.

Terugkijkend op hun verblijf, geeft een deel van de geïnterviewden aan dat zij sterker, zelfstandiger of fysiek fitter werden. Daartegenover beschrijven veel van de betrokkenen negatieve gevolgen, zoals gevoelens van onzekerheid, wantrouwen, moeite met autoriteit, angst om fouten te maken en langdurige spanningsklachten. Geïnterviewden hebben nazorg in de jaren na het verblijf erg gemist.

Ervaring van ouders
Verschillende ouders geven aan dat ze in eerste instantie vertrouwen hadden in de behandeling en de visie van de afdeling. Sommigen beschrijven dat zij ervan uitgingen dat de strenge aanpak

noodzakelijk was. Een aantal ouders meldden dat ze gaandeweg steeds kritischer werden, onder andere door verhalen van hun kind en eigen ervaringen. Maar, dat kritiek op de behandeling niet altijd goed werd ontvangen: uit vrees voor negatieve gevolgen voor hun kind, waren ze terughoudend met het indienen van klachten.

Gebrek aan toezicht en tegenspraak
De hiërarchische behandelmethode die Colorado hanteerde – structuur, discipline, straffen en belonen – vereiste duidelijke professionele kaders, voortdurende reflectie en effectief zicht en toezicht. Maar de praktijk was anders: de groepsleiding had een grote beslissingsruimte, straffen werden niet verantwoord of vastgelegd en de methodiek werd grotendeels toegepast in de beslotenheid van de afdeling – los van de andere afdelingen binnen het RMPI.

Daarbij veranderde de organisatorische context in de loop der jaren. De inhoudelijke aansturing nam af, de psychiatrische regie werd minder duidelijk, binnen het team ontstonden spanningen over het gevoerde zorgbeleid en Colorado raakte geïsoleerd. Er was een gebrek aan inhoudelijke aansturing, intervisie en supervisie en onvoldoende begrenzing in de vorm van professionele tegenmacht, toezicht en verantwoording.

Reflectie en maatregelen
De inzichten uit de gesprekken, de reacties en het onderzoek zijn aangrijpend. We weten dat behandel- en zorgbeleid en wetgeving sinds 2007 zijn veranderd, maar wat zich heeft afgespeeld op de afdeling Colorado, ging ver buiten de toen gangbare standaarden en is daarmee niet alleen terug te voeren op een veranderend tijdsbeeld. Het onderzoek legt ervaringen en feiten bloot uit het verleden en geeft daarmee waarschuwingen voor vandaag en voor de toekomst. We realiseren ons dat wat de oud-cliënten hebben meegemaakt, kan worden meegedragen in de rest van hun leven. De inzichten zetten ons daarom aan tot reflectie en actie: we stellen alles in het werk om dergelijke situaties te voorkomen.

Toezicht, verantwoording en dialoog
Het werk in de ggz is gebonden aan diverse wetten, protocollen, standaarden en richtlijnen (zie kader). We werken dag en nacht vanuit die professionele kaders, rapporteren hierop, leggen hierover verantwoording af en ons werk wordt door interne en externe toezichthouders beoordeeld en gewogen. Dat is de basis waarop we aanspreekbaar en controleerbaar zijn.

Maar wij gaan verder dan dat: kwaliteit en veiligheid van zorg laten zich niet enkel vangen in normen, protocollen of indicatoren. Kwaliteit en veiligheid ontstaan bij het doorleven, in de ontmoeting tussen cliënten, naasten, professionals en organisaties waarmee we samenwerken. Juist in die samenwerking vormen zich openheid en ruimte om de beste keuzes te maken en daarvan te leren. Dit past bij onze proactieve leercultuur, waarin professionals niet afwachten maar zelf de regie nemen om continu te leren, te verbeteren en kennis te delen. Met cliëntervaringsverhalen, incidentanalyses, externe en interne audits, tevredenheidsonderzoeken en kwaliteitsgegevens als toetssteen.

De dialoog en ontmoeting om kaders en richtlijnen te doorleven, open en zelfkritisch te reflecteren en feedback aan te moedigen, hebben we op verschillende manieren georganiseerd. En dit gaan we, waar dat nog niet het geval is, verder structureren.

Sociale veiligheid: alertheid en feedback
Binnen Yulius werken we actief aan sociale veiligheid, gericht op een veilige zorg-, leer- en werkrelatie. We staan voor een organisatiecultuur waarin iedereen zichzelf kan zijn, zich veilig voelt en waarin persoonlijke grenzen worden gerespecteerd. In dialoogsessies bespreken we op alle niveaus – van team tot raad van toezicht – onze gedragscode en bijbehorende gedragsverwachtingen, gaan we in op dilemma’s en het geven van feedback aan elkaar. Het open bespreken van verbeterpunten en twijfels zonder angst voor de gevolgen, met ruimte voor elkaars professionele grenzen. Want een veilige cultuur voor iedereen staat of valt met het bespreken van gedrag en het organiseren van tegenspraak. Hoe was jouw gedrag voor de ander? Sta je open voor diens reactie, met een echt luisterend oor? En spreek jij je uit als je iets ziet gebeuren wat jouw waarden raakt?

Naast het hebben van deze dialoogsessies delen we structureel, zowel intern als extern, informatie over de verschillende vertrouwenspersonen – voor cliënten, familie of medewerkers – en over de klachtenprocedure. Want – dat blijkt ook uit de ervaringen van de geïnterviewde ouders – het is van groot belang dat we cliënten en hun naasten laten weten hoe zij op laagdrempelige wijze in een veilige setting ervaringen kunnen bespreken. Om dit voortdurend onder de aandacht te houden van onze collega’s, ontwikkelen we een nieuwe toolkit voor leidinggevenden die specifiek op deze onderwerpen in gaat.

Naast de dialoog en informatie, kiezen we nadrukkelijk ook voor een verplichte toetsing in de vorm van een leertraject.

In het kader van kwaliteit en sociale veiligheid gaan we ook onze intervisiebijeenkomsten en het Moreel Beraad structureel en als verplichte overlegvormen inrichten en hiervoor wordt tijd en ruimte ingeroosterd. Zeker in teams waar – binnen de Wet verplichte ggz – sprake is van hoog intensieve zorg, voor cliënten met problematiek die vraagt om hoogspecialistische ggz. Om dit breder in de organisatie te kunnen inzetten, zullen we meer begeleiders hiervoor opleiden. En aan de bestuurstafel monitoren we met de directies dat dit overleg plaatsvindt zoals we dat hebben afgesproken.

Ook met deze bijeenkomsten zetten we als Yulius in op een cultuur waarin dialoog en feedback de norm vormen, zodat gedrag – positief en negatief – besproken wordt om van te leren en te verbeteren.

Over de grenzen heen
Het gesprek over sociale veiligheid voeren we intern en met onze contacten en partners extern: binnen de branche, met opleidingscentra, in samenwerkingsverbanden en netwerken. Want sociale veiligheid begint bij onszelf, maar reikt ook over de grenzen van onze organisatie. In leernetwerken delen we actief succesvolle interventies tussen verschillende teams en instellingen om te leren van best practices.

Zo blijven we samen werken aan goede en veilige zorg vanuit onze waarde: wij zien jou, jij doet er toe.